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性別　男性女性

改善されたいことは何ですか：

症状の経過（いつ頃からはじまり、今はどんな状況ですか）

治療中の病気で、今服用されている薬はありますか。あれば薬の名前を記入ください。：

＜全身症状＞
疲れやすい体が重い寒がり暑がり風邪をひきやすい汗をかきやすい汗をかきにくい寝汗をよくかく

＜便通と尿＞
便秘普通軟便下痢ぎみトイレが近いトイレにあまりいかない

＜睡眠＞
寝つきが悪い目覚めやすい早朝に起きて寝られない寝た気がしない夜中トイレで起きる

＜頭＞
頭痛頭重めまい乗り物酔いしやすい

＜鼻＞
鼻水鼻づまりくしゃみ鼻水が喉におりる鼻血がでやすい蓄膿症臭覚異常

＜耳＞
耳鳴り難聴耳が詰まるかんじ

＜口＞
唇が乾きやすい唇が荒れる口の中が渇く口の中が苦い口の中がねばつく唾液が多い味覚異常口内炎ができやすい口角炎ができやすい

＜のど＞
喉に何かがつかえている感じ喉の痛み喉の違和感喉の奥に乾燥感声がかすれる扁桃腺が腫れやすい咳が出始めると止まらない咳が夜ふとんに入ると出やすい咳が明け方に出やすい空咳（痰のでない咳）痰が出る寒気にあたると咳が出る体が温まると咳が出る風邪のあとに咳だけ残る

＜胸＞
息切れしやすい動悸がする胸が詰まるかんじ胸苦しさがある胸やけしやすい

＜お腹＞
食欲があまりない食欲大盛胃もたれしやすいゲップがでやすいみぞおちがつかえる腹痛お腹が張る（膨満感）

＜皮膚＞
乾燥肌湿疹ができやすいかぶれやすいしもやけが出来やすい吹き出物が出やすい爪がもろい青あざができやすい

＜精神面＞
憂うつ感不安感パニックになりやすいやる気がでない怒りっぽいイライラしやすい驚きやすい感情の起伏がはげしい音に敏感

＜こり＞
首がこりやすい肩がこりやすい背中がこりやすい腰がこりやすい

＜冷え＞
手が冷えやすい足が冷えやすいお腹が冷えやすいお尻が冷えやすい夏場のクーラーに弱い冬場は寒くて眠れない冷凍食品売り場で腹痛する

＜ほてり＞
顔がほてりやすい手がほてりやすい足がほてりやすい

＜むくみ＞
顔がむくみやすい手がむくみやすい足がむくみやすい

＜女性の方＞
生理が不順生理痛がある閉経

・出血量　
出血量が多め出血量が少なめ

＜その他＞
気になる症状や相談したいことがありましたらご記入ください：

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